Umsókn um aðild að félagi Einstakra barna

Samþykki

Ég samþykki að Einstökum börnum sé heimilt að vinna persónuupplýsingar um mig og barn mitt/börn mín í samræmi við 10. gr. laga um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga nr. 90/2018.

Gögn sem berast vegna umsóknar um félagsaðild að félagi Einstakra barna verða varðveitt og meðhöndluð í samræmi við persónuverndarlöggjöf og persónuverndarstefnu Einstakra barna.

Staðfesting á samþykki:

Já
Nei

Dagsetning/Date

Nafn móður/Mother's name

Kennitala móður/Mother's ID

Nafn föður/Father's name

Kennitala föður/Father's ID

Nafn barns/Child's name

Kennitala barns/Child's ID

Netfang móður/föður

Heimilisfang/Address

Póstnúmer/Postcode

Sími/phone

Heiti sjaldgæfs sjúkdóms/heilkennis/Name of the rare disease/syndrome

Sjúkdómur/Heilkenni/name of dissease

Heimasíður eða fræðsluefni / hlekkir á vefsíður eða annað sem þú telur vera góðar upplýsingar/websites for some informations of the dissease

Nafn fagaðila sem sækir um félagsaðild fyrir fjölskyldu - ef við á

Sími fagaðila sem sækir um félagsaðild fyrir fjölskyldu - ef við á

Setjið sem viðhengi vottorð sem staðfestir sjaldgæfan sjúkdóm eða sjaldgæft heilkenni/attach/certificate that confirm the dissease

Önnur gögn sem þú / þið viljið senda inn/another data you want to send inn

Karfan þín

Umsókn um aðild að félagi Einstakra barna

Einstök börn

Skráðu þig á póstlistann hjá okkur